Doy mi permiso a Yohn Gutierrez ("Agente") para que actúe como mi agente o corredor de seguros de salud, y el de todo mi grupo familiar si corresponde, con el propósito de inscribirme en un Plan de Salud Calificado ofrecido en el Mercado Facilitado Federalmente (Marketplace) o en un Intercambio Estatal (SBE). Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al agente mencionado anteriormente a ver y usar la información confidencial que le proporcione por escrito, electrónicamente o por teléfono, solo para uno o más de los siguientes propósitos:

Buscar una solicitud existente en el Marketplace o SBE

Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Marketplace o SBE, u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP, o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Marketplace o SBE

Proporcionar mantenimiento continuo de cuenta y asistencia con la inscripción, según sea necesario

Responder a consultas del Marketplace o SBE sobre mi solicitud

Entiendo que el Agente no usará ni compartirá mi información personal identificable (PII) para ningún propósito que no sea los mencionados anteriormente. El Agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura al recopilarla, almacenarla y usarla para los fines mencionados.

Entiendo que no estoy obligado(a) a compartir información personal adicional sobre mí o sobre mi salud con mi Agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para propósitos de elegibilidad e inscripción. Entiendo que mi consentimiento permanecerá vigente hasta que lo revoque, y que puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento comunicándome con mi Agente.

Nombre del agente: Yohn Gutierrez

NPN del agente: 8780237

Teléfono del agente: (813) 470-0257

Agencia: All Care Insurance Group LLC

NPN de la agencia: 8780237

Teléfono de la agencia: (813) 502-0148